In een vorig leven heb ik vergaderd met de Directie van Sanquin in Amsterdam. Sanquin, de organisatie die zorgt dat er voldoende bloed voorhanden is voor operaties en calamiteiten. Het vrijwillig bloeddonorschap is iets geweldigs. Je doet concreet wat voor de anonieme medemens.Door de keuring weet de donor  dat hij of zij redelijk gezond is. Kortom, een systeem dat wij in ons land moeten koesteren, omdat bij betaling (zoals in de Verenigde Staten) een negatieve selectie plaatsvindt en er zelfs uitwassen optreden. Drugsgebruikers kunnen uit geldnood zich proberen aan te melden.       

Je zou zeggen dat de bloeddonors in de watten worden gelegd.Maar dan lees je dit bericht in de regionale krant.        

Bloeddonor voert actie! Vergroten? Dubbelklikken!

We dienen te bedenken dat Sanquin een commerciele organisatie is, die allerlei produkten vervaardigt en verkoopt.Dus niet alleen de zakjes voor een transfusie levert. Dat zijn overigens ook vaak afgeleide deelprodukten als erytrocyten=rode bloedlichaampjes.   

Er is niets mis met een commerciele organisatie.  

De organisatie doet er goed aan zo snel mogelijk in gesprek te gaan met Wim Temmink (en medestanders). Deze heeft een zodanige staat van dienst (50 jaar donor) dat hij welhaast onbezoldigd medewerker is. Bovendien kan hij als ambassadeur optreden!       

Dringend Advies: Luister goed naar de klant (zeg maar gerust de onbezoldigd medewerker) en probeer aan de wensen tegemoet te komen. Kom praten!  Kunnen laboratoria van regionale ziekenhuizen ingeschakeld worden om zo het aantal afnamepunten en dito openingstijden te vergroten? Of de talloze dialysecentra? Wees in ieder geval creatief.

Deze titel heeft mij altijd bijzonder geintrigeerd. Het betreft een oorlogsroman die via webwinkels tweedehands wel te verkrijgen is. Dit weekend moest ik er sterk aandenken. In de eerste plaats ”voorwaarts kameraden, wij moeten terug’ in de kwestie Uruzgan.Maar een dag eerder al toen ik op de radio Chris Oomen van zorgverzekeraar DSW zijn beklag hoorde doen!    

Ontleend aan Boekenwebsite.nl

Wat er gebeurd is kon ik meteen kwijt in een gastcolumn: http://www.zorgbetermaken.nl/gastcolumns/we-hebben-met-z%e2%80%99n-allen-het-gaatje-niet-gevonden?#respond . Is dit nu marktwerking in de zorgsector?   

Ook hierbij spookt mij de titel ”Voorwaarts kameraden, wij moeten terug” door het hoofd.Er worden naar mijn smaak  dubbele signalen afgegeven.Of zie ik dat verkeerd? De Hoogleraar Doeke Post biedt wellicht een uitweg. Zie zijn eerdere column op deze site.  Variant: Voorwaarts kameraden, wij gaan voor de “derde weg“.    

In de zorgsector  bevinden we ons misschien dan wel niet op de terugweg, maar stil  staan we wel degelijk.In de veronderstelling dat er politieke aardverschuivingen te verwachten zijn, zal dat nog wel even zo blijven. Hoe zie jij dat?

We kennen  de voordelen van Google Desktop (Search)          

Origineel of niet? In de negentiger jaren was ik -destijds praktizerend internist- enige tijd betrokken bij de Kwaliteitscommissie van de  betreffende wetenschappelijke vereniging (NIV) . De behoefte aan een Complicatieregistratie werd alom gevoeld. Echter daarvoor bestond nog geen systematiek  of registratiesysteem. Persoonlijk leek het mij een onderwerp dat ook in het Jaarverslag van onze maatschap thuishoorde.Wat te doen?          

Bij mij kwam vervolgens de gedachte op om de ontslagbrieven (brief die naar de huisarts of de verwijzend arts wordt gestuurd na een opname of consult)  te doorzoeken (search) op enkele trefwoorden. Omdat de brieven allemaal gedigitaliseerd waren bleek dat software-matig  mogelijk, al duurde dat wel even (destijds trage computers)! Je zou die (zeer geslaagde) aanpak  nu een  “proof of concept” noemen. Het heeft bij mijn weten  geen landelijke navolging gevonden.Ik maakte  zelf een overstap naar een andere baan buiten de ziekenhuissector. 

Detail betreffende Jaarverslag

Het woord ”bloeding” leverde hits, waarvan enkele  niet wezen op een complicatie, maar de reden van opname vormden. Zo ook bij ”perforatie”. U begrijpt dat het betreffende Jaarverslag van de maatschap in 1996 dit bescheiden hoofdstukje met een  ”Complicatieregistratie” bevatte. Ik denk dat het een voorloper genoemd mag worden van een toepassing van een zoekmachine in de stijl van Google Desktop.          

Inmiddels is de complicatieregistratie bij de NIV verregaand geprofessionaliseerd en de informatie veel gedetailleerder:          

WEbsite Nederlandse Internisten Vereniging

 Ik ben benieuwd  naar je mening!  

Dinsdag was er een bijeenkomst in Utrecht vanuit het Zorginnovatieplatform (ZIP). Het ZIP-cafe. De  nadruk lag op het thema Telezorg. Duidelijk werd gemaakt dat de overheid hier sterk op inzet. Diverse sprekers en een forumdiscussie onderstreepten dat. http://www.zorginnovatieplatform.nl/nieuws/262/Aandeel-Telezorg-2010-hoog-ingeschat/ Op de foto Marijke van Hees van het ZIP-Platform:   

Vergroten? Dubbelklik!

Donderdag, eveneens in Utrecht, presenteerde de Stichting Zorgbinnenbereik  haar voornemens. Werkgroepen buigen zich over chronische ziekten: Diabetes, COPD en Hartfalen. De Stichting wordt aktief ondersteund door Achmea en Philips.Ook hier wordt gestreefd naar de inzet van Telezorg. http://philips.socialmediapr.nl/press-releases/zorg-binnen-bereik  

Vergroten? Dubbelklik

Chiel Bos (Regieraad) poneert op deze foto zijn stellingname rond het Electronisch Patienten Dossier (EPD).

Meer artsen leidt tot een echte kostenexplosie.

Prof. dr. Doeke Post,

em. Hoogleraar Sociale Geneeskunde met als aandachtsgebied de structuur, organisatie en financiering van de gezondheidszorg

Momenteel hoort men alom de roep om meer artsen op te leiden zodat de marktwerking een betere kostenbeheersing zal geven. Maar ook het tekort aan artsen zouden we kunnen oplossen als we de instroombeperking zouden kunnen loslaten. Meer specialisten, goed voor de concurrentie, zou gaan leiden tot een druk op hun inkomens. Dat zou een verlaging van prijzen en dus de kosten van de zorg geven.

Lijkt dit niet een mythe? Is dit niet veel te veel gebaseerd op de ideologie van de beheersing van de kosten door de markt?

Ik maak mij zorgen over deze gedachtegang omdat die volgens mij zal leiden tot juist een kostenexplosie. En dan zal uiteindelijk de patiënt de dupe worden omdat er moet worden bezuinigd via het reduceren van het pakket of via een hogere premie voor de zorg.

Complexiteit

In mijn artikelen en boeken schrijf ik vaak over de complexiteit van de zorgsector en gebruik mijn bovenstaand model daarvoor. Ik heb dit uitgebreid beschreven in mijn laatste boek “De Derde Weg”(Elsevier 2009) en werk dat niet volledig hier uit, maar wil hier wel wijzen op de relatie tussen zorgvrager en zorgaanbieder. Beide spelers op het veld hebben twee gezichten. De zorgvrager is enerzijds patiënt en heeft via het primaire proces een relatie met de hulpverlener. Anderzijds is die zorgvrager verzekerde en heeft een relatie met de zorgverzekeraar. Bij de zorgaanbieder zien we ook de twee gezichten: enerzijds de hulpverlener, anderzijds de ondernemer. Die dubbele ‘petten’ leidt tot spanningen. De hulpverlener, de arts wil onbaatzuchtig hulp verlenen en als het goed is zou dat gebaseerd moeten zijn op de uitgangspunten van barmhartigheid en naastenliefde. In ons systeem kan dat omdat er geen financiële relatie tussen de patiënt en de arts bestaat. De patiënt weet helemaal niet wat de kosten zijn en de arts hoeft daar dus ook geen rekening mee te houden. Maar de arts moet wel zijn inkomen zien te verwerven. En dat geeft dus spanning in de zin dat hij enerzijds zo snel mogelijk de patiënt wil genezen en anderzijds toch zijn bron van inkomsten wil behouden. Eigenlijk is dit de meest essentiële paradox van de gezondheidszorg. In een markt wil men de omzet vergroten, terwijl het geneeskundig adagium is om juist het volume van zorg zoveel mogelijk te beperken. Het is een duidelijk signaal dat marktwerking niet zal leiden tot vermindering in de kosten omdat toch iedereen geneigd is om eerst aan zijn portemonnee te denken. Uit onderzoek dat ik in de jaren ’90 verrichtte blijkt dat maar al te zeer.

Patientenstromen

In de jaren ’90 deden we ook uitgebreid onderzoek naar de beïnvloedende factoren voor het volume van de patiëntenstromen.

In onderstaande figuur zijn deze stromen in beeld gebracht.

Aan de hand hiervan wil ik laten zien dat uitbreiding van de hoeveelheid artsen zal leiden tot volumevergroting, zeker bij de medisch specialist.

De instroom bij de huisarts komt vanuit zijn praktijk. Maar ook het terugverwijzen van de specialist is deel van de instroom. De belangrijkste stroom is echter die vanuit het terugbestelcircuit. Patiënten worden terugbesteld ter controle. We stelden vast in ons onderzoek dat er een groot verschil tussen huisartsen wordt gevonden ten aanzien van dit terugbestellen. Vooral in de kleinere praktijken zag we meer terugbestellen. Hoe drukker een huisarts het heeft, des te preciezer is hij met het terugbestellen. Hij geeft dan vaak aan dat de patiënt moet terugkomen als bepaalde symptomen niet zouden verdwijnen.

Mijn stelling is altijd geweest dat iedere huisarts zijn eigen drukte schept. Daar komt nu bij dat, na de verandering van de honoreringssystematiek, het zo is dat iedere huisarts zijn eigen inkomen schept. Immers hoe meer consulten, hoe hoger het inkomen. Ik ben dan ook altijd een voorstander geweest van het abonnementshonorarium.

Ik stelde al dat kleine praktijken eenzelfde drukte vertonen dan grote praktijken. Maar er is nog een ander gevolg als we praktijken gaan verkleinen.

We stelden in ons onderzoek vast dat er een relatie is tussen instroom en verwijzen. Hoe groter de instroom hoe groter het percentage verwijzingen is. In kleine praktijken wordt, paradoxaal gezien, meer verwezen (percentueel) dan in grote praktijken. Ook het voorschrijfgedrag heeft hier een relatie mee. Kleine praktijken zijn dus relatief duur.

Een verkleining van praktijken door meer huisartsen op te leiden zal leiden tot een hogere kostenpost. Iedereen vult zijn dag met consulten en men zal in kleine praktijken ook een goed inkomen willen halen dus bestelt men meer patiënten terug.

Het zelfde geldt voor de medisch specialist. Ook in die praktijken geldt dat het terugbestelgedrag bepalend is voor de drukte. Hoe rustiger een arts het heeft des te meer zal hij patiënten terugbestellen. Komen er meer specialisten dan zal de drukte per specialist afnemen. Om het inkomen te behouden zal het volume van zorg toenemen.

Het is absoluut een misvatting dat men in de zorg kan gaan concurreren op de prijs. Dat geldt maar voor een heel klein deel. De kosten worden veroorzaakt door het volume en beheersing van dat volume zal voorop moeten staan in de discussies over kostenbeheersing.

Meer specialisten zal leiden tot meer zorg, meer onderzoeken, meer opnames. Die opnames hebben overigens ook sterk te maken met het aantal beschikbare bedden. De Wet van Roemer geldt nog altijd: a build bed is a filled bed.

Conclusie

In deze korte schets van processen, die zich afspelen in de gezondheidszorg, heb ik willen aangeven dat een uitbreiding van het aantal artsen niet zal leiden tot een betere beheersing van de kostenontwikkeling. Het tegendeel zal het geval zijn. Het is niet voor niets dat we altijd in de zorg een groei van de beroepsbeoefenaren hebben proberen af te remmen. De overheid stelde een grens in, de medisch specialisten hebben zelf een bovengrens aangegeven voor de opleidingsplaatsen.  De gedachte erachter is altijd geweest dat het aanbod de behoefte aan zorg stimuleert: hoe meer dokters, des te meer patiënten. Hoe meer mogelijkheden ook op technisch terrein des te meer er ook gebruik van wordt gemaakt. Het indicatiegebeuren rekt zich dan op.

Ik heb uit mijn onderzoekswerk geleerd dat de complexiteit van de zorg het heel moeilijk maakt om de ontwikkeling van de kosten te beheersen. Maar één ding is wel zeker geworden, en dat leerde mij ook mijn bezoeken aan Amerika, dat de marktwerking geen antwoord zal gaan bieden op de problemen die we in de zorg tegenkomen. Een krachtig sturende overheid met creatieve ideeën over beheersinstrumenten zal meer succes hebben.

Ik heb een meer uitgewerkte verhandeling geschreven in het reeds genoemde boek “De Derde Weg”. Vanuit mijn ervaringen in de zorg gedurende een halve eeuw en vanuit de onderzoeken die ik deed naar de complexe processen in de zorg, heb ik mijn toekomstbeeld van de zorg geschetst. Ik zou niet weer terug willen naar de structuur en organisatie van vóór de zorgverzekeringswet van 2006, maar ik stel in het boek wel aanpassingen in het huidige systeem voor die moeten leiden tot een duurzame zorg.

In deze bijdrage heb ik willen attenderen op de consequenties van een beleid waarbij er een overschot van artsen zou komen. Mijn idee is dat we dan echt een explosie van kosten moeten en kunnen verwachten.

Mensen met Diabetes Type 2 (T2DM) zijn het meest gebaat bij een gehalte geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) dat niet te hoog, maar ook niet te laag is. De sterfte  is het laagst bij een waarde rond de 7,5 procent (7,5%). Dat blijkt uit cohortonderzoek van Craig Currie c.s. waarvan de resultaten zijn gepubliceerd door The Lancet en waarover ook ons vaderlands Medisch Contact bericht..
The Lancet 2010, online publicatie 27 januari, doi 10.1016/S0140-6736(09)61969-3 en 10.1016/S0140-6736(09)62192-9    

Wat betekent dit concreet? Een andere wijze van denken en handelen. Gisteren bleek dat ook wel bij een discussie in Utrecht. Het HbA1c vormt immers de maat voor de Diabetesregulatie. De resultante van de inspanning van de patient en de dokter en het Diabetesteam. In deze tijd van Diabeteszorggroepen wordt je wellicht letterlijk hierop afgerekend! De stelling ” hoe lager, hoe beter” verdient nuancering. De Indicator van goede Diabeteszorg is niet helemaal meer wat het was. Diabetesbehandeling wordt weer gewoon maatwerk.Een heel lage en een heel hoge HbA1c bij de behandeling van T2DM zijn minder wenselijk. Bij Insulinegebruik is dat effect ook nog eens uitgesprokener dan bij een oraal middel. De sterfte vertoont grafisch een U-vorm. Er is een schuldige: er wordt gewezen op een nadelig effect van hypo’s, waarbij een reeks van hypothesen te bedenken zijn. Op zich al een fascinerend aspect.    

U-vorm Relatie Sterfte (vertikaal) en HbA1c (horizontaal).

 Details?  Afbeelding dubbelklik!  

De consquenties kunnen zijn dat minder snel wordt overgeschakeld  van “Tabletten op Insulines” . De richtlijnen en protocollen zullen ongetwijfeld moeten worden aangepast.  Registratie van “klinisch relevante” hypo’s  wint aan belang. De Zorgverzekeraars zullen hun Inkopers moeten bijscholen. Enzovoorts

Gaat  het “zich laten bedotten” straks een nieuwe betekenis krijgen?   

DOT : Het wordt een “tweede generatie”  DBC systematiek genoemd.  Een afkorting voor:  DBC Op weg naar Transparantie.     

FAQ Website DBC-Onderhoud

 

 Is dat ook werkelijk zo? Of is het een eufemisme voor het feit dat we weer een heel andere weg op gaan. Jarenlang was “het zwarte boek”  de bron van tarieven.Zeker: het was allesbehalve actueel en vereiste improvisatie.       

Het is nog maar enkele jaren geleden dat we meenden te moeten overstappen op de DBC=Diagnose Behandel Combinatie  (elders in de wereld wordt de DRG=Diagnosis Related Groups aangehangen). Zouden we naast tulpen en kaas, ook DBC’s kunnen exporteren? Nu nog maar enkele jaren later moet het roer weer om (“eenvoudig beter”)  ten koste van grote inspanningen. Ontstaat er een knik in  statistieken omdat we niet meer over hetzelfde praten?     

Toren van Babel Symbool van Spraakverwarring en Hoogmoed

 

Steed bekruipt mij het gevoel dat er een mogelijke parallel ligt met de derivaten en “producten” die bankiers propageerden, maar eigenlijk zelf niet begrepen. Het vraagt dure deskundigen om het allemaal nog te vatten. Bovendien is het weer een ontwikkeltraject.       

Het zou mij niet verbazen als er ooit een parlementair onderzoek volgt over  (de systematiek en ontwikkelkosten) van de zorgfinanciering in het eerste decennium van de 21e eeuw.     

Zo luidt de titel van het rapport dat inzet vormde voor een congres op 29 januari 2010 over Zorgpaden. De opsteller van dit rapport (Prof.Guus Schrijvers) heeft het de afgelopen week overhandigd aan Minister Klink. Opdrachtgever was de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Het zal af en toe wel even slikken zijn geweest  bij het lezen van sommige passages? 

 ”Dan moet je maar geen rare professor inschakelen” stelde de Hooggeleerde!          

Tony Lamping (ZN) in discussie met Guus Schrijvers (Juliuscentrum)

 Het gaat te ver om het rapport geheel  te bespreken. Het is te downloaden via: http://www.medicalfacts.nl/wp-content/uploads/2010/01/Ruimte-voor-innovaties-Rapport-Schrijvers-jan2010.pdf .        

Voor innovaties in de zorg dienen - net als in het bedrijfsleven- opslagen te worden verwerkt in de prijs ( + 3% bijvoorbeeld). Waarom niet een terugverdien mogelijkheid (vergelijk octrooi) voor innovatieve instellingen? Maar : OPEN innovatie.        

 Lastig in een omgeving die wordt gestuwd in de richting van (toegenomen) marktwerking en concurrentie. Lees “de derde weg” van Prof.Doeke Post.        

Keuze uit meerdere Workshops